نگهداری سوابق بیماران 1402/04/18

اهمیت ثبت و نگهداری سوابق پزشکی بیماران

 

نگهداری سوابق بیماران ممکن است برای بسیاری فقط یک کلمه معمولی باشد، اما در بخش‌های بهداشتی و مراقبت‌های درمانی اهمیت زیادی دارد. نگهداری سوابق بیماران از الزامات اخلاقی مراقبت‌های پزشکی است و برای پزشکان و درمانگران اهمیت زیادی دارد.

این مقاله در مورد موارد ضروری سوابق و اهمیت نگهداری سوابق برای پزشکان صحبت خواهد کرد.

سوابق بیماران شامل چه اطلاعاتی است؟

سوابق پزشکی بخش اساسی از وظایف پزشک در ارائه مراقبت از بیمار است. علاوه بر یادداشت‌‌های بالینی دست ‌نویس، سوابق پزشکی شامل تشخیص‌ها، پیام‌‌های متنی بین پزشک و بیمار، نتایج آزمایشگاهی، تصاویر رادیولوژی و سونوگرافی و ..، عکس‌ها، و هرگونه اطلاعاتی از شرح حال بیمار است.

«سوابق» یک گزارش دائمی از بیماری بیمار است. وضوح و دقت آنها برای ارتباط موثر بین متخصصان بهداشت و درمان و بیماران بسیار مهم است. نگهداری سوابق پزشکی خوب تضمین می کند که نیازهای ارزیابی شده بیمار به طور جامع برآورده می شود.

اطلاعات موجود در پرونده های پزشکی باید به صورت روزانه و به ترتیب زمانی ثبت شود که نشان دهنده تداوم مراقبت و پاسخ به درمان باشد. اطلاعات باید به اندازه کافی جامع باشد تا به یک همکار اجازه دهد از جایی که شما آن را رها کرده اید ادامه دهد.

ثبت صحیح سوابق بیمار و نگهداری از آنها برای دفاع از عملکرد پزشک:

علیرغم این اهمیت، هنوز شاهد این هستیم که نگهداری سوابق پزشکی بیماران اغلب از اولویت کمی برخوردار است. یادداشت ‌ها اغلب ضعیف نگهداری می‌شوند و گاهی یادداشت‌ های بیمار به آسانی در دسترس نیستند. یافتن ورودی ‌های ناخوانا، نظرات توهین ‌آمیز، و اطلاعات گمشده معمول است و اغلب نا هماهنگی بین ورودی‌ های پزشکان، پرستاران و ماما ها وجود دارد.

ویرایش سوابق پزشکی دلیلی بر نادرست بودن آنهاست و دفاع از آنها را غیرممکن می کند. نهاد ناظر به صراحت بیان می کند که سوابق باید در زمان وقوع رویداد یا در اسرع وقت پس از آن ثبت شود.

نگهداری ضعیف سوابق یکی از عوامل اصلی در پرونده های دعوی قضایی است که علیه متخصصان مراقبت های بهداشتی مطرح می شود. هنگامی که بیماران به دنبال مشاوره حقوقی هستند - به عنوان مثال، در موارد ادعای تخلف - اولین وظیفه وکیل این است که یادداشت های بیمار را بررسی کند و تعیین کند که آیا صدمات ناشی از سهل انگاری بوده است یا خیر. .

ذکر این نکته مهم است که سوابق بالینی باید شامل یافته های بالینی مرتبط باشد. تصمیمات اتخاذ شده و اقدامات مورد توافق، و اینکه چه کسی تصمیم‌گیری می‌کند و با اقدامات موافق است. اطلاعاتی که به بیماران داده می شود؛ هر گونه داروی تجویز شده یا سایر تحقیقات یا درمان؛ و جزئیات مربوط به اینکه چه کسی رکوردهای بیمار را ثبت می کند و زمان ثبت آن کی بوده.

از نظر دعوی، حتی اگر همه چیز در زمان وقوع حادثه به درستی انجام شده باشد، اگر مستند نبوده باشد، انجام نشده است. این امر حتی دفاع از بهترین پزشکان را دشوار می کند.

 

تاثیرنگهداری سوابق بیماران برای بهبود کیفیت درمان

نگهداری سوابق بیماران بخش مهمی از کار یک درمانگر است زیرا به درمانگر کمک می کند تا تمام اطلاعات مهم بیمار را به خاطر بسپارد و همچنین آن اطلاعات را در یک مکان داشته باشد.

ثابت شده است که نگهداری سوابق کافی از بیمار، کیفیت درمان را افزایش می دهد. این به پزشکان کمک می کند تا شرایط بیماران و مشکلاتی که با آن روبرو هستند را ببینند. به طور خلاصه، کل تصویر را ترسیم می کند تا پزشک بتواند بهترین راه را برای مقابله با مشکل بیابد.

گاهی اوقات ممکن است این اتفاق بیفتد که درمانگر برخی از جزئیات را در مورد بیماران خود فراموش می کند، زیرا آنها در طول جلسات خود با تعداد زیادی از افراد ملاقات می کنند. در اینجا سوابق قبلی بیماران به آنها کمک می کند تا جزئیات لازم برای داشتن یک جلسه موفق را به خاطر بسپارند.

 

بهترین فرمت برای یادداشت های بالینی

قالب یادداشت های بالینی کاملاً به شما و نحوه طراحی آنها بستگی دارد. اما برای اینکه به شما ایده بدهیم که چه چیزی در یادداشت ها گنجانده شود، یک قالب را با شما به اشتراک می گذاریم. استفاده از این قالب ممکن است برای کسانی که تازه شروع کرده اند و هنوز قالبی را که برایشان کار می کند پیدا نکرده اند مفید باشد.

1. اول از همه، باید نام بیمار، تاریخ و علت مراجعه را ذکر کنید.
2. پس از آن، اگر اولین قرار ملاقات با این بیمار است، تاریخچه پزشکی بیمار و سایر اطلاعات زمینه مهم را بنویسید.
3. سپس، جزئیات خدماتی را که ارائه کرده‌اید بنویسید - جزئیات ویزیت، نتایج آزمایش و موارد مشابه.
4. بخش بعدی باید بخش نظرات شما باشد. شما می توانید فرضیات خود را در مورد وضعیت بیمار خود در این بخش بنویسید. می توانید این را در حین صحبت با بیمار یا زمانی که بیمار شما در حال پاسخ به سوالات شما است پر کنید. معمولاً بهتر است نکات اصلی را در محل یادداشت کنید و بعداً اطلاعات اضافی را اضافه کنید، زمان کمتری می برد و احتمال از دست دادن اطلاعات مهم کمتر است.
5. در قسمت بعدی هر توصیه و راهکاری را که به بیمار می دهید باید بنویسید.
6. در آخر شما در صورت نیاز تاریخ مراجعه را می نویسید و در آخر امضای خود را می گذارید تا مشخص شود که آنها را نوشته اید.

نکاتی برای نگهداری سوابق بیمار:

• بهتر است اطلاعات بیمار را در یک مکان نگه دارید، بنابراین فضای زیادی را برای جلسات بعدی نگه دارید. برای این منظور توصیه می شود هنگام نوشتن پرونده بیمار انعطاف پذیر باشید تا بتوانید اطلاعات بعدی را در هر بخش اضافه کنید.
• همچنین می توانید بخشی را برای نوشتن پیشرفت بیمار یا نوشتن تغییرات یا بهبودهایی که بیمار یا شما مشاهده کرده اید ایجاد کنید.
• بهترین کار این است که سوابق با جزئیات کافی نگهداری شود تا در صورت نیاز به پزشک دیگری اجازه داده شود تا درمان را به عهده بگیرد.
• باید تلاش های منطقی برای محافظت در برابر سوء استفاده از سوابق صورت گیرد.
• همچنین باید جزئیات ارتباط تلفنی یا هر مکالمه دیگری با مشتری خود را بنویسید، چه از طریق پیام، تماس یا ایمیل.

 

بهترین روش برای ثبت و نگهداری سوابق بیمار

بسیاری از درمانگران ترجیح می دهند سوابق خود را در یادداشت های روزانه نگهداری کنند و یادداشت های بالینی دست نویس ایجاد کنند و در عین حال اطمینان حاصل کنند که سوابق را تا حد امکان محرمانه نگه می دارند. اما یادداشت های بالینی دست نویس کاملا قابل اعتماد نیستند. به همین دلیل است که اکثر درمانگران مشهور به دلیل مزایای متعدد، ثبت سوابق الکترونیکی را آغاز کرده اند.

با ثبت سوابق الکترونیکی، برای مشاهده سوابق بیمار نیازی به همراه داشتن پرونده های سنگین و یادداشت های روزانه ندارید. شما رکورد را با چند کلیک باز می کنید و تمام داده های مورد نیاز بیمار خود را پیدا می کنید. همچنین حفظ حریم خصوصی بیمار وظیفه درمانگر است. اگر می خواهید حریم خصوصی بیماران خود را حفظ کنید، استفاده از نرم افزارهای بالینی انتخاب خوبی است.

در پایان این مقاله مفتخریم اعلام کنیم که نرم افزار جامع مدیریت مطب و کلینیک پارسیزطب یکی از بهترین بسترها برای ثبت و نگهداری سوابق بیماران می باشد. پارسیز طب ابزارها و فرم هایی را در اختیار شما قرار می دهد که با استفاده از آن می توانید در هربار ویزیت، به عنوان پزشک یا منشی و دستیار با توجه به دسترسی هایی که وجود دارد، کلیه اطلاعات مربوط به ویزیت بیمار، اقلام داروها، معاینات، آزمایشات، نتایج تصویربرداری و ... را ثبت کنید.

از جمله مزیت های نرم افزار مدیریت مطب و کلینیک پارسیز طب، تحت وب بودن آن است. به این معنی که در هر زمان و هرکجا از طریق هر دستگاهی که قابلیت اتصال به اینترنت را داشته باشد می توانید به اطلاعات بیماران خود دسترسی داشته باشید. که این مورد برای پزشکانی که در چندین مرکز درمانی فعالیت می کنند بسیار کاربردی است.

 

 

 

نرم افزار مطب . نرم افزار مدیریت مطب . نرم افزار داروخانه . نرم افزار دندانپزشکی . نرم افزار رادیولوژی . نرم افزار مطب پارسیزطب . نرم افزار مطب رایگان . بهترین نرم افزار مطب . ارزانترین نرم افزار مطب . مقایسه نرم افزار مطب پارسیز طب. پارسیز طب . نرم افزار مدیریت مطب . نرم افزار مدیریت مطب و کلینیک. نرم افزار درمانگاه. نرم افزار مطب خوب. نرم افزار دندانپزشکی رایگان . نرم افزار فیزیوتراپی . نرم افزار پزشکی. نرم افزار مطب. نرم افزار نوبت دهی. نرم افزار مشاوره پزشکی. مشاوره پزشکی رایگان.