تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی در بخش خصوصی در سال ۱۴۰۳ 1403/02/17
تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی در بخش خصوصی در سال ۱۴۰۳
وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی وزارت دفاع و پشتیبانی نیروهای مسلح - وزارت امور اقتصادی و دارایی سازمان برنامه و بودجه کشور - سازمان نظام پزشکی جمهوری اسلامی ایران سازمان نظام پرستاری جمهوری اسلامی ایران
هیئت وزیران در جلسه ۱۴۰۳٫۱٫۵ به پیشنهاد شورای عالی بیمه سلامت کشور و تأیید سازمان برنامه و بودجه کشور و به استناد بند (الف) ماده (۹) قانون احکام دایمی برنامه های توسعه کشور مصوب ۱۳۹۵ تصویب کرد:
الف- تعرفه ارزیابی و معاینه ویزیت پزشکان و کارشناسان پروانه دار در بخش سرپایی خصوصی
تبصره ۱- تعرفه ارزیابی و معاینه ویزیت سرپایی افراد با سن کمتر از (۷) سال تمام برای کلیه گروه های تخصصی به میزان بیست درصد (%۲۰) نسبت به گروه پایه افزایش می یابد.
تبصره ۲- کلیه ارائه کنندگان خدمات سلامت مکلف به نسخه نویسی و نسخه پیچی به صورت الکترونیکی خواهند بود در مواردی که به هر دلیل بر اساس قانون بودجه سالیانه کل کشور، نسخه نویسی به صورت کاغذی مجاز باشد تعرفه های این جدول قابل محاسبه و اخذ است.
تبصره 3- کلیه مقاطع تحصیلی مندرج در بند (الف) در صورتی میتوانند از تعرفه های مذکور استفاده نمایند که عنوان مربوط در پروانه مطب آنها درج شده باشد.
تبصره 4- کارشناسان ارشد و دکتری تخصصی در علوم پایه (PhD) پروانه دار در صورتی میتوانند از تعرفه های کارشناسی ارشد و دکتری تخصصی در علوم پایه (PhD) استفاده نمایند که کارشناسی ارشد یا دکتری تخصصی در علوم پایه (PhD) ثبت شده آنها مرتبط با رشته کارشناسی بوده و در پروانه فعالیت درج شده باشد.
تبصره ۵- تعرفه ویزیت پزشکان عمومی با سابقه بیش از پانزده سال کار بالینی پانزده درصد (15%) علاوه بر تعرفه مصوب میباشد.
ب - ضرایب تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی
1- ضرایب ریالی جزء حرفه ای کلیه خدمات و مراقبتهای سلامت مندرج در کتاب ارزش نسبی خدمات سلامت بر مبنای کای واحد و معادل یک میلیون و یازده هزار (1.011.000) ریال محاسبه می شود.
2- ضریب ریالی جزء حرفه ای خدمات تشخیصی و درمانی مندرج در کتاب ارزش نسبی خدمات سلامت برای خدماتی که با علامت (#) مشخص شده اند و کدهای (۷) و (۸) و معاینه (ویزیت) سرپایی اعم از اینکه در بخش سرپایی و یا بستری ارایه شوند بر مبنای کای واحد و معادل پانصد و شصت و هشت هزار (۵۶۸.۰۰۰) ریال محاسبه میشود.
3- ضریب ریالی جزء حرفه ای خدمات دندانپزشکی معادل ششصد و بیست و نه هزار(۶۲۹.۰۰۰) ریال محاسبه میشود.
تبصره- سهم پرداخت سازمانهای بیمه گر پایه برای خدمات دندانپزشکی تحت پوشش معادل هفتاد درصد (۷۰%) رقم فوق میباشد.
4- ضرایب ریالی جزء فنی کلیه خدمات و مراقبتهای سلامت مندرج در کتاب ارزش نسبی به استثنای خدمات مندرج در بندهای (5) و (6) بر مبنای کای واحد و معادل دو میلیون و هشتصد و چهل و سه هزار (۲.۸۴۳.۰۰۰) ریال محاسبه میشود.
5- ضریب ریالی جزء فنی برای خدماتی که در کدهای (۱) تا (۷) مندرج در کتاب ارزش نسبی خدمات سلامت با علامت (#) مشخص شده اند اعم از اینکه در بخش سرپایی و یا بستری ارائه شوند بر مبنای کای و معادل یک میلیون و هفتصد و هفتاد و هفت هزار (۱.۷۷۷.۰۰۰) ریال محاسبه میشود.
6- ضریب ریالی جزء فنی برای خدماتی که در کدهای (۸) و (۹) مندرج در کتاب ارزش نسبی خدمات سلامت با علامت (#) مشخص شده اند اعم از اینکه در بخش سرپایی و یا بستری ارائه شوند بر مبنای کای واحد و معادل یک میلیون و هفتصد و پنج هزار (۱.۰۷۰۵.۰۰۰) ریال محاسبه میشود.
7- ضریب ریالی جزء فنی خدمات دندانپزشکی معادل یک میلیون و صد و شصت و یک هزار (۱.۱۶۱.۰۰۰) ریال محاسبه میشود.
8- ضریب ریالی جزء مواد و لوازم مصرفی دندانپزشکی معادل پانصد و پنجاه و چهار هزار (۵۵۴.۰۰۰) ریال محاسبه میشود.
پ- سقف تعرفه های هزینه اقامت هتلینگ در بیمارستانهای بخش خصوصی در سال ۱۴۰۳ به شرح جدول زیر است:
تبصره ۱- هزینه خدمات پایه و لوازم مصرفی مشترک بخشهای بستری در تخت سوختگی ردیف (۸) این جدول معادل دوازده درصد (تعرفه اقامت هتلینگ) در تخت های مراقبت ویژه عمومی کودکان نوزادان و ریه (ردیف ۱۲ جدول فوق ) معادل چهار و دو دهم درصد در تخت مراقبت های ویژه سوختگی (ردیف ۱۳)
جدول فوق معادل هشت و چهار دهم درصد (۸,۴) و در سایر بخشهای این جدول معادل شش درصد (۶) تعرفه اقامت (هتلینگ) محاسبه میگردد. فهرست خدمات و لوازم مصرفی مشترک بخشهای بستری توسط دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت کشور تعیین می گردد.
تبصره 2- به بیمارستانهای درجه یک بخش خصوصی کشور اجازه داده میشود حداکثر تا ده درصد (۱۰) تختهای خود را بر اساس استانداردهای ابلاغی و آیین نامه های نظارتی وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی در قالب بخشهای با خدمات رفاهی ویژه و حداکثر تا دو برابر سقف تعرفه اتاق یک تخته بخشهای مربوط اداره نمایند.
ت - تعرفه خدمات شایع (گلوبال) اعتیاد و سوء مصرف مواد مخدر در بخش خصوصی
۱- تعرفه خدمات شایع گلوبال) اعتیاد و سوء مصرف مواد بر اساس میزان رشد سرفصل های خدمتی و جزئیات تعرفه های این تصویب نامه و بر اساس استانداردهای ابلاغی وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی توسط دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت کشور قابل محاسبه و ابلاغ خواهد بود.
تبصره ۱- سهم پرداختی سازمانهای بیمه گر پایه معادل هفتاد درصد (۷۰) تعرفه مصوب بخش دولتی میباشد.
تبصره 2- بر اساس آیین نامه اجرایی درمان و کاهش اعتیاد معتادان بی بضاعت موضوع(15) قانون مبارزه با مواد مخدر مصوب ۱۳۹۶ ستاد مبارزه با مواد مخدر سهم پرداختی سازمانهای بیمه گر پایه در خصوص معتادان بی بضاعت و کودکان معتاد معادل نود درصد (۹۰%) تعرفه مصوب بخش دولتی میباشد.
تبصره 3- هزینه دارو طبق نرخ مصوب سازمان غذا و دارو بر اساس صورتحساب (فاکتور) خرید از بیمه و یا بیمار دریافت میگردد. سقف دوز تحت پوشش بیمه برای داروی دریافتی بوپرونورفین (۶) میلی گرم و داروی تنتور اپیوم (۱۷) سیسی به ازای هر بیمار در روز میباشد. این پوشش صرفاً جهت درمان اختلالات مصرف مواد میباشد.
2- تعرفه مراکز اجتماع درمان مدار (TC) و مراکز اقامتی بهبود و بازتوانی افراد با اختلال مصرف مواد کمپ یا مراکز اقامتی میان مدت در بخش خصوصی بر اساس میزان رشد تعرفه های این تصویب نامه توسط دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت کشور ابلاغ خواهد شد.
تبصره 1- خدمات ارایه شده در مراکز اجتماع درمان مدار (TC) و مراکز اقامتی بهبود و بازتوانی افراد با اختلال مصرف مواد کمپ یا مراکز اقامتی میان مدت مشمول تعهد بیمه پایه نیست.
تبصره 2- تعرفه های درمان اعتیاد موضوع این تصویب نامه معادل تعرفه مصوب بخش دولتی از محل هزینه های درمان اعتیاد بر اساس اعتبارات قانونی مرتبط در اختیار سازمان بیمه سلامت ایران تحت پوشش میباشد.
ث - تعرفه خدمات پرستاری در منزل در بخش خصوصی به شرح جدول پیوست که تأیید شده به مهر دفتر هیات دولت است تعیین میشود.
1- سهم سازمانهای بیمه گر پایه در خرید خدمات تشخیصی و درمانی از بخش خصوصی در کل کشور به شرح زیر تعیین میشود:
الف - معادل نود درصد (%۹۰) تعرفه دولتی خدمات تشخیصی و درمانی در بخش بستری و بستری فوریتهای پزشکی (اورژانس) (دارای پرونده).
ب - معادل هفتاد درصد (%۷۰) تعرفه دولتی خدمات تشخیصی و درمانی در بخش سرپایی و سرپایی فوریتهای پزشکی (اورژانس) (فاقد پرونده).
2- کلیه تعرفه های درج شده در این تصویب نامه به عنوان سقف تعرفه های خدمات تشخیصی و درمانی در بخش خصوصی برای سال ۱۴۰۳ کل کشور میباشد. در هر استان کارگروهی متشکل از افراد زیر میتوانند با در نظر گرفتن شرایط اقتصادی اجتماعی ظرف حداکثر یک ماه پس از ابلاغ این تصویب نامه نسبت به تعیین تعرفه های تعدیل شده اقدام نمایند
الف- رئیس دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی استان
ب- رئیس سازمان نظام پزشکی استان
پ- نماینده استاندار
ت- نماینده سازمانهای بیمه گر پایه استان
ث- نماینده بیمه مرکزی به عنوان نماینده بیمه های تکمیلی استان
تبصره - در استانهایی که بیش از یک دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی و درمانی وجود دارد نماینده دانشگاه مرکز استان در کارگروه مذکور حضور خواهد یافت.
3- دریافت تعرفه های خدمات تشخیصی و درمانی بر اساس این تصویب نامه صرفاً طبق نوع مالکیت مندرج در پروانه بهره برداری صادره از سوی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی میباشد.
4- این تصویب نامه از اول فروردین ماه سال ۱۴۰۳ برای کلیه سازمانهای بیمه گر پایه و تکمیلی لازم الاجرا است.